Unimed deve pagar despesas com cirurgia bariátrica de segurada com obesidade mórbida

Joinville  - Em mais duas decisões publicadas na ultima semana, o STJ reconhece os direitos dos segurados de planos e seguros de saúde. Recentemente a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou a decisão da Justiça, determinado à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Mossoró (RN).

 A Segurada entrou na Justiça após a Unimed ter negado cobrir os gastos de despesas médicas da cirurgia bariátrica, indicada como tratamento para obesidade mórbida, que causa riscos à saúde de quem sofre dessa doença. De acordo com o entendimento da Unimed, o seguro não cobreria “procedimentos clínicos ou cirurgicos relativos a emagrecimento e/ou ganho de peso”.

 Entretanto o Juízo de Direito da Comarca de Sinop (MT) concedeu a liminar favorável à segurada, determinado que a Unimed reembolsasse a mesmatodas as despesas referentes à cirurgia. A Unimed apelou, alegando que o plano optado pelo segurado “não cobria procedimento cirúrgico relativo a doenças pré-existentes antes da carência especial de 730 dias”, porém, a sentença foi mantida.

 Para o advogado Marcelo Azevedo Santos da KA Advogados de Balneário Camboriú, “quandose trata de contratos de seguro, nunca, ou quase nunca, se é dado ao contratante, no momento da assinatura do contrato, os termos gerais da apólice de seguro, onde se excluem alguns direitos contratados, assim, muitas vezes, o consumidor faz um seguro pensando que está coberto por todas as doenças contraídas após a assinatura do mesmo”.

 Neste caso, Marcelo explica que o STJ entendeu que qualquer que seja a exclusão ela deve ser esclarecida no momento da assinatura do acórdão, não bastando a seguradora negar o cumprimento de sua obrigação por haver enviado a apólice por correio, ao endereço do segurado.

 “Outra situação que sempre é impeditiva do recebimento da indenização ou pagamento das despesas hospitalares é a alegação de “doença preexistente” pela seguradora ou plano de saúde. Neste caso, o STJ entendeu que a alegação de doença preexistente só é válida quando, no momento da assinatura do contrato, tanto a seguradora quanto o segurado tivessem conhecimento da existência da doença, e deixassem isso especificado no contrato”, explica o advogado Marcelo Azevedo.

 Assim a alegação de doença preexistente somente pode ser invocada quando a seguradora, no momento da aceitação da proposta de seguro, avaliou que o segurado já tinha a doença. Caso contrário, o dever de indenizar existe. “Tais decisões reforçam os direitos dos consumidores, em um momento em que os planos de saúde e seguros são corrigidos com valores acima da inflação, mas que são necessários, já que o sistema público de saúde não atende a demanda da população”, reforça Marcelo.(Fonte BMCI Comunicação Integrada)